Znieczulenie – nie tylko przy cesarce

Znieczulenie jest to odwracalne zniesienie bólu w całym ciele bądż w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych

Blokady centralne (znieczulenie-blokada)

Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych.

  1. Znieczulenie podpajęczynówkowe
  2. Znieczulenie zewnątrzoponowe
  3. CSE – połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Anatomia kręgosłupa a blokady centralne

1. Fizjologiczne krzywizny

– Utrudniają dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej. (odpowiednie ułożenie pacjenta powoduje wyrównanie krzywizn).

– Wpływają na rozprzestrzenianie się środków miejscowo znieczulających. W ułożeniu na placach najwyższe punkty to L3 i C5 a najniższe Th5 i S2.

2.Przebieg wyrostków kolczystych

– W odcinku lędźwiowym wyrostki kolczyste przebiegają prawie poziomo a w odcinku piersiowym dachówkowato.

Zawartość kanału kręgowego

  1. Rdzeń kręgowy
  2. Płyn mózgowo-rdzeniowy
  3. Opony rdzenia kręgowego : miękka, pajęczynówkowa i twarda
  4. Korzenie nerwów rdzeniowych
  5. Przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi

Przestrzeń zewnątrzoponowa

  1. Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego.
  2. Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowoguzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.

Szerokość przestrzeni zewnątrzoponowej

  1. odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm
  2. odcinek piersiowy 3-5 mm
  3. odcinek szyjny ok. 3 mm

Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia

  1. Zewnątrzoponowe podpajęczynówkowe
  2. Skóra
  3. Tkanka podskórna
  4. Więzadło nadkolcowe
  5. Więzadło międzykolcowe
  6. Więzadło żółte
  7. Przestrzeń zewnątrzoponowa
  8. Opona twarda
  9. Opona pajęcza

Rdzeń kręgowy

  1. Ma długość ok 45cm
  2. U większości Europejczyków stożek rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje się na granicy L1-L2

Punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej nie powinna być wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4

Dermatomy rdzeniowe

Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony obszar skóry unerwiony czuciowo poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe.

Znajomość dermatomów jest konieczna do określenia zakresu znieczulenia.

Należy pamiętać, że narządy i mięśnie leżące na wysokości dermatomów są często unerwione przez zupełnie inne nerwy.

Fizjologiczne następstwa blokady centralnej

Układ krążenia

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do:

– rozszerzenia tętnic oraz żył

obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego,

względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca

– zwolnienia rytmu serca (asystolia)

zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 – Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego

Układ oddechowy

Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych

– zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %)

– zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej (ERV)

– zmniejszenie efektywności kaszlu

Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha.

Ryzyko niewydolności oddechowej – wysoki blok (C3 – C5) z upośledzeniem ruchomości przepony.

Układ pokarmowy

Blokada przedzwojowych włókien współczulnych

– Przewaga aktywności nerwu błędnego

– Wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej

– Możliwość nudności i wymiotów

Inne

Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 – S4

– atonia wypieracza pęcherza moczowego

– zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej

– zwiotczenie zwieracza odbytu

– blokada nn. erigentes

(penis wiotki i wypełniony krwią )

Układ wewnątrzwydzielniczy: metabolizm

  1. Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym
  2. Stabilizacja poziomu:
  • Katecholamin
  • Kortyzolu
  • ADH alcohol dehydrogenase
  • Hormonu wzrostu
  • Glukozy

Wskazania do wykonania blokady centralnej

  • znieczulenie do zabiegów operacyjnych
  • zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury
  • analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.)
  • rehabilitacja pooperacyjna
  • analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber)
  • analgezja u chorych w OIT ( np. OZT )
  • długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach
  • diagnostyka przewlekłego bólu
  • neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów

Przeciwwskazania do blokad centralnych

Bezwzględne:

– Brak świadomej zgody pacjenta

– Hipowolemia, wstrząs

– Zaburzenia krzepnięcia

– Zakażenie tkanek w miejscu wkłucia, sepsa

– Wady serca z zawężeniem drogi odpływu

Względne:

– Brak współpracy pacjenta

– Schorzenia neurologiczne

– Stan po operacji kręgosłupa, znaczne zniekształcenia kręgosłupa

 

Różnica między zo a pp

 

PP

ZO

Pozycja pacjenta

Na siedząco/na boku

Na siedząco/na boku

Odcinek kręgosłupa

Tylko lędźwiowy, *wyjątki – kazuistyka

Lędźwiowy, piersiowy, szyjny (b. rzadko)

cewnik

Bardzo rzadko

Bardzo często

Początek działania

Szybki

Wolny – 15-20’

Możliwość uniknięcia blokady motorycznej

nie

tak

Miejsce podania leku

Przestrzeń podpajęczynówkowa

Przestrzeń zewnątrzoponowa

 

Wykonanie blokady centralnej w odcinku lędźwiowym

Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego:

• łatwa technika, pewność blokady

• szybki początek blokady

• redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających

• stabilizacja metaboliczna i endokrynna

• redukcja powikłań zakrzepowo – zatorowych

• redukcja śródoperacyjnej utraty krwi

• bezpieczeństwo znieczulenia

• zachowana świadomość pacjenta

• możliwość sedacji

• małe koszty

Wady znieczulenia podpajęczynówkowego:

• możliwość trudności identyfikacyjnych

– otyłość

– zwyrodnienie kręgosłupa

– urazy

– operacje

• możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady („nieprzewidywalność”)

• możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych

– hipotensja

– bradykardia

• wysoka ostrożność musi być zachowana przy zmianie pozycji

znieczulonego pacjenta

• możliwość popunkcyjnych bólów głowy

Powikłania

LEKKIE :

  1. Spadek ciśnienia, bradykardia
  2. Bóle głowy
  3. Bóle pleców – wiele przyczyn – nie zawsze związane ze znieczuleniem (ciąża, osteoporoza, lordoza, wcześniejsze urazy, zwyrodnienia)
  4. Zatrzymanie moczu
  5. Uszkodzenie n .VI (n. Abducens)
  6. Utrata słuchu (czas trwania przejściowych incydentów około 7 dni)
  7. Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI)

CIĘŻKIE :

  1. Całkowite znieczulenie rdzeniowe
  2. Zapalenie opon mózgowych i mózgu
  3. Zespół t. rdzeniowej przedniej
  4. Zespół ogona końskiego
  5. Krwiak
  6. Ropień

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE

z1z2

z3

z4z5z6

Znieczulenie zewnątrzoponowe krzyżowe

  1. lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału kości krzyżowej
  2. gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i ogonowych korzeni

Zalety

  1. Brak ryzyka punkcji opony twardej
  2. Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi
  3. Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych
  4. Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze względu na łatwość wykonania

Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE)

CSE – zalety

  1. Szybki efekt analgetyczny.
  2. Możliwość podwyższenia poziomu blokady, przedłużenia czasu trwania znieczulenia
  3. Mniejsze zużycie LMZ i opioidów.

Leki znieczulające miejscowo

  • ZNIECZULENIE MIEJSCOWE: stan, będący wynikiem zablokowania przewodzenia bodźców czuciowych z jakiegoś obszaru ciała do OUN (ośrodkowego układu nerwowego)
  • LEKI ZNIECZULAJĄCE MIEJSCOWO (anestetyki lokalne) : grupa związków o zbliżonej budowie chemicznej (estry i amidy) i charakterze słabych zasad, które blokują kanały sodowe w błonie tkanek ulegających wzbudzeniu (włókna nerwowe); stosowane w iniekcji miejscowej lub aplikowane miejscowo (na skórę, błony śluzowe, rogówkę); podane dożylnie wywierają wpływ na tkanki ulegające wzbudzeniu

Budowa chemiczna:

– estry lub amidy pochodnych benzenu

– podgrupy- podstawa podziału- budowa chemiczna i czas działania

– większość to słabe zasady z jedną grupą aminową zdolną do jonizacji, mogącą przyłączać proton

– stopień jonizacji leku zależy od pH tkanek, które może różnić się od fizjologicznego (pH= 7.4; w tkance zmienionej zapalnie (infekcja) pH= zmiana stopnia jonizacji leku)

Estry

• długodziałające (tetrakaina)

• krótkodziałające (prokaina, chloroprokaina)

• działające po zastosowaniu powierzchniowym na błony śluzowe (benzokaina, kokaina), na skórę/błony śluzowe (EMLA)

Amidy

• długodziałające (bupiwakaina, ropiwakaina, etidokaina)

• średniodługodziałające (lidokaina, mepiwakaina, prilokaina)

• Inne (fomokaina)

Mechanizm działania:

• bezpośredni wpływ na kanały Na: blokada kanałów sodowych zależnych od napięcia zapobieganie depolaryzacji błony komórkowej blokowanie przewodzenia potencjału czynnościowego

• łączą się ze swoim receptorem w cytoplazmie lub w błonie komórkowej – lek musi przeniknąć do cytoplazmy przez błonę lipidową- leki/postaci lepiej rozpuszczalne w tłuszczach (niezjonizowane, nienaładowane elektrycznie) szybciej osiągają duże stężenie we krwi niż leki/postaci zjonizowane.

• po dostaniu się do wnętrza aksonu komórki nerwowej (do cytoplazmy) formy zjonizowane wywierają silniejszy wpływ blokujący: postać niezjonizowana lepiej przenika przez błony komórkowe do receptora, postać zjonizowana lepiej blokuje receptor-wywiera efekt

• konformacje kanału sodowego: spoczynkowy zamknięty, aktywny otwarty, nieaktywny zamknięty

Efekty działania:

• odwracalna blokada powstawania i przewodzenia impulsów we włóknach n.n. (każdy typ): czuciowych, autonomicznych, ruchowych ‚czucie bólu (nocycepcja), impulsów autonomicznych utrzymujących tonus naczyniowy (poszcz. obszary), porażenie motoryczne

• efekt nettto zależy od leku/stężenia/dawki/objętości leku/miejsca aplikacji

• zbyt duże stężenie leku/ zbyt szybka absorpcja do krążenia toksyczność systemowa

• komórki nerwowe, włókna nerwowe: różne włókna nerwowe- różna wrażliwość na anestetyki miejscowe w zależności od wielkości, stopnia mielinizacji, szybkości wzbudzania

 Etapy działania leków znieczulających miejscowo:

1. Blokada współczulna – obwodowa wazodilatacja (rozkurcz naczyń)

2. Nieodczuwanie bólu

3. Nieodczuwanie temp.

4. Nieodczuwanie czucia głębokiego

5. Nieodczuwanie dotyku

6. Nieodczuwanie ucisku

7. Blokada n.n. ruchowych

z7az8a

Farmakokinetyka:

– krótkodziałające anestetyki lokalne są szybko wchłaniane do krwi z miejsca podania

– ich czas działania można wydłużyć podając jednocześnie miejscowo lek kurczący naczynia krwionośne (zazwyczaj α-sympatomimetyk), wyj. kokaina (prototyp leków znieczulających miejscowo), która ma wewnętrzną aktywność α-sympatykomimetyczną (hamuje wychwyt zwrotny norepinefryny przez zakończenia nerwów współczulnych); czas działania długodziałajacych anestetyków lokalnych w mniejszym stopniu zależy od jednoczesnego podania leków kurczących naczynia

Metabolizm estrów: osoczowe cholinoesterazy (pseudocholinoesterazy), b. szybki w przypadku prokainy (t1/2= 1-2 min.), wolniejszy dla kokainy, b. wolny dla tetrakainy

Metabolizm amidów: w wątrobie, częściowo przy udziale izoenzymów cytochromu P450: t1/2 lidokainy i prilokainy = 1,5 h, dla bupiwakainy t1/2=3,5h, dla ropiwakainy t1/2=4,2h; choroby wątroby mogą zmieniać metabolizm (i czas działania) leku

Typy znieczuleń miejscowych:

  1. powierzchniowe- zak. n.n. skóry i błon śluzowych (lidokaina, kokaina, benzokaina)
  2. nasiękowe- zak. n.n. podskórne (lidokaina, artikaina, prokaina)
  3. przewodowe- pnie n.n. (lidokaina, artikaina, prokaina, bupiwakaina)
  4. blokady centralne: przykręgowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe- korzenie tylnych n.n. rdzeniowych w przestrzeni zewnątrzoponowej/podpajęczynówkowej (lidokaina, bupiwakaina)
  5. blokady splotów n.n.- sploty n.n (lidokaina, bupiwakaina) blokady n.n. obwodowych (lidokaina, bupiwakaina)
  6. do worka spojówkowego: lidokaina, tetrakaina
  7. na błonę śluzową jamy ustnej (bolesne ząbkowanie, ból gardła; benzokaina, lidokaina); leki znieczulające miejscowo (podane miejscowo) łatwo dyfundują przez śluzówki, nie wykazują działania znieczulającego w stosunku do skóry- wyjątek: EMLA w formie opatrunku okluzyjnego .

W stomatologii: lidokaina, bupiwakaina, artikaina, prilokaina

Doodbytniczo (czopki): tetrakaina, lidokaina

Lidokaina

– znieczulenie powierzchniowe w okulistyce i w urologii – 2% roztwór

– na błony śluzowe j. ustnej i dróg oddechowych – 10% i 4% roztwór

– znieczulenie nasiękowe – 0,25- 0,5% roztwór z dodatkiem epinefryny

– blokady nerwów, splotów, zwojów, znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe – 1-2% roztwór z dodatkiem epinefryny

– znieczulenie podpajęczynówkowe – 1-5% roztwór w 7,5% roztw. glukozy

– odcinkowe znieczulenie dożylne – 0,5 % roztwór (3mg/kg)

– miejscowo na skórę (plaster) – 5%

Preparaty zawierające lidokainę:

  1. Lidocain 10% roztwór, aerozol
  2. Lidocain 2% (roztwór do wstrzykiwań) amp., fiol. (izobaryczna)
  3. Xylocaine 2% roztwor do wstrzyknięć, amp. (izobaryczna)
  4. Lidocainum 5% „GRANE” (roztwór z dodatkiem glukozy, hiperbaryczna) amp.
  5. Lignocainum hydrochloricum 2% żel, tuby- do stos. w anestezjologii lub urologii
  6. Lignocainum hydrochloricum WZF 1% i 2% (roztwór do wstrzykiwań, izobaryczna), amp, fiol
  7. Lignox żel, tuby, 50 mg chlowodorku lidokainy/1g żelu
  8. Bobodent żel 5 mg/g (wyciąg z tymianku i rumianku)
  9. Lignox spray 100 mg/g (8,7 mg/dawkę) Versatis 5%, plaster leczniczy
  10. Trachisan pastylki, 8 mg/dawkę
  11. Lidoposterin maść doodbytnicza 50 mg/g.

Preparaty złożone zawierające lidokainę: z diklofenakiem, cetylpirydyną, chlorheksydyną, epinefryną, eskuliną, glicerolem, metyloprednizolonem, norepinefryną, rumiankiem- przykłady :

  • Calgel żel: chlowodorek lidokainy, chlorek cetylpirydyniowy- stany zapalne w okresie ząbkowania
  • EMLA krem znieczulający: lidokaina, prylokaina 1:1 z opatrunkiem okluzyjnym; piastry nasączone lekami- miejscowe znieczulenie skóry przed nakłuciem i cewnikowaniem, przed zabiegami chir. w obrębie skóry, narządów płciowych
  • Lignocainum hydrochloricum cum Noradrenalino: 2% roztw. chlorowodorku lidokainy z 0,00125% norepinefryny
  • Xylodont 2% z adrenaliną wkład do strzykawki- do stos. w stomatologii .

Dawka bezpieczna (znieczulenie) lidokainy:

3 (4) mg/kg m.c. bez dodatku epinefryny

7 mg/kg m.c. z dod. Epinefryny

EMLA- mieszanina eutektyczna: 2,5% prilkoaina + 2,5% lidokaina w stosunku 1:1

– stos. w formie kremu, piastra

– początek działania po podaniu na skórę: 60-90 min, po podaniu na błony śuzowe: 15- 20 min.

– wskazania: znieczulenie do drobnych zabiegów w obrębie skóry (opatrunek okluzyjny) i błon śluzowych (bez opatrunku okluzyjnego), np. depilacja laserowa- dla dorosłych: dawka maksymalna 60 g, maksymina powierzchnia aplikacji 600 cm2, czas działania 1-5 h; miejscowe znieczulenie owrzodzeń-dla dorosłych)-2 g/10 cm2 przez 30-60 min; dawka maksymalna 10 g; przed wykonaniem zabiegu usunąć nadmiar kremu

Toksyczność leków znieczulających miejscowo:

1. OUN (ośrodkowy układ nerwowy)

2. Bezpośredni wpływ neurotoksyczny

3. Kardiotoksyczność (m. roboczy, ukł. bodźco-przewodzący, regulacja tonusu naczyniowego-hipotonia)

4. Płytka motoryczna drżenia m.m., niedowłady tremor- nasilenie efektów leków miorelaksacyjnych depolaryzujqcych i niedepolaryzujqcych)

5. R. alergiczne

6. Uszkodzenie rogówki (kokaina)

7. Methemoglobinemia (głównie:prilokaina, lidokaina)

8. Martwica tkanki (kokaina, dodatek kurczącego naczynia)

9. Przejściowe uczucie palenia, gorąca

10. Zahamowanie odruchu wymiotnego (obj. pożądany i niepożądany)

11. Zmiany skórne: przebarwienia, obrzęk, podrażnienie

12. Zapalenie n.

Neurotoksyczność leków znieczulających miejscowo: OUN

Faza wstępna

• mrowienie wokół ust/języka

• metaliczny smak w ustach

• szumy uszne

• zaburzenia widzenia, słuchu

• zab. mowy (niewyraźna)

Faza pobudzenia

• oszołomienie

• pob. ruchowe

• nudności, wymioty

• tachykardia

• drgawki

• senność, splątanie

Faza zahamowania

• zab. oddychania

• utrata przytomności

• śpiączka

• depresja oddechowa

Kardiotoksyczność leków znieczulających miejscowo:

– bupiwakaina: najbardziej kardiotoksyczny lek znieczulający miejscowo (EKG: szerokie QRS) bardzo trudna resuscytacja; toksyczny w d. >1,1 mg/kg m.c. dorosłego

– kokaina blokada wychwytu zwrotnego norepinefryny (wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna) –> skurcz naczyń (- miejscowe niedotlenienie tkanek–> np. owrzodzenie śluzówki, rogówki, przegrody nosowej u kokainisty), efekt korzystny wykorzyst. gdy krwawienie ze śluzówki nosa/gardła; obj. niepoż.: nadciśnienie, krwawienie do OUN, zab. rytmu serca, zawał. m. serc.

Reakcje alergiczne: estry -› metabolizm do poch. kwasu p-aminobenzoesowego (PABA) r.alergiczne : skurcz oskrzeli, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy; nadwrażliwość na amidy- rzadko

Methemoglobinemia (prilokaina, lidokaina, benzokaina): dekompensacja pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą sercowo-naczyniowq lub układu oddechowego

Zmniejszenie systemowej toksyczności leków do znieczulenia miejscowego poprzez:

– dodanie leku kurczącego naczynia (adrenalina, noradrenalina, fenylefryny, felypresyna)

– dokładne obliczanie należnej dawki (w przeliczeniu na kg m.c.)

– technika podawania leku (często pod kontrolą Rtg)

Przeciwwskazania do dodawania leków kurczących naczynia do I. znieczulających miejscowo:

1. Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

2. Źle kontrolowana nadczynność tarczycy

3. Cukrzyca

4. Bradykardia/blok serca

5. Choroba niedokrwienna serca

6. Świeży zawał mięśnia sercowego

7. Choroba naczyń mózgowych

8. Zażywanie nieselektywnych 13-blokerów (propranolol, sotalol, timolol, penbutolol, nadolol, labetalol, karwedilol, karteolol)

9. Zażywanie TLA (amitriptilina, doxepina, imipramina, nortryptilina)

10. Stos. kokainy

11. Tkanki zaopatrywane w tętnicę końcową (palec, czubek nosa, penis) skin flapswith marginal viability

12. Zanieczyszczona rana.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Jedno na pięcioro dzieci rodzi się poprzez cięcie cesarskie. Dwie trzecie cięć cesarskich jest niespodziewanych, dlatego też broszura ta może okazać się użyteczna nawet wtedy, jeżeli sama nie spodziewasz się mieć cięcia cesarskiego.

Urodzenie dziecka to niezapomniane przeżycie

Cięcie cesarskie może dać taką samą satysfakcję jak zwykły poród. Jeżeli okaże się, że potrzebujesz cięcia cesarskiego, to nie powinnaś mieć poczucia, że zawiodłaś siebie lub innych. Najważniejsze jest bezpieczeństwo Twoje i Twojego dziecka. Cięcie cesarskie może być najlepszym sposobem, aby je zapewnić.

Istnieje kilka rodzajów znieczulenia do cięcia cesarskiego. Ta broszura objaśnia je oraz informuje o tym, co dzieje się podczas znieczulenia. Rodzaje znieczulenia można omówić z anestezjologiem. Anestezjolog to lekarz, który specjalizuje się w znieczulaniu pacjentów do operacji lub – w razie potrzeby – do innych nieprzyjemnych procedur oraz leczy najciężej chorych pacjentów w Oddziale Intensywnej Terapii.

Wykonanie cięcia cesarskiego można zaplanować wcześniej – jest to wówczas planowe cięcie cesarskie. Twój położnik (lekarz współpracujący z położnymi, opiekujący się kobietami w ciąży i przyjmujący porody) może zalecić takie cięcie, jeżeli sądzi, że możesz mieć problemy z prawidłowym porodem. Cięcie cesarskie jest zalecane na przykład w sytuacji, gdy dziecko pod koniec ciąży znajduje się w nietypowej pozycji.

W niektórych przypadkach położnik może zalecić pilne, niezaplanowane cięcie cesarskie, zwykle gdy kobieta zaczęła już rodzić. Nazywa się to pilnym cięciem cesarskim. Może ono zostać Ci zalecone ze względu na zbyt wolny postęp porodu, pogarszanie się stanu dziecka, lub gdy obie te sytuacje występują jednocześnie. Położnik wytłumaczy Ci, dlaczego uważa, że powinnaś mieć wykonane cięcie cesarskie, a przedtem otrzyma Twoją zgodę na operację.

Rodzaje znieczulenia

Wyróżnia się dwa główne rodzaje znieczuleń. Możesz być przytomna (znieczulenie przewodowe) lub możesz spać (znieczulenie ogólne). Zwykle podczas cięcia cesarskiego wykonuje się znieczulenie przewodowe – takie, podczas którego jest się przytomnym, ale nie czuje żadnych bodźców w dolnej części ciała. Jest ono zwykle bezpieczniejsze dla Ciebie i Twojego dziecka i umożliwia Tobie uczestniczyć w narodzinach.

Istnieją trzy rodzaje znieczulenia przewodowego:

  1. Rdzeniowe (podpajęczynówkowe) – to metoda najczęściej stosowana. Można ją stosować do niektórych cięć cesarskich pilnych i większości planowych. Nerwy przewodzące czucie z dolnej połowy ciała mieszczą się w worku z płynem wewnątrz kręgosłupa. Do tego worka z płynem anestezjolog wstrzyknie środek miejscowo znieczulający, używając bardzo cienkiej igły. Ta metoda działa szybko i wymaga jedynie małej dawki środka znieczulającego.
  2. Zewnątrzoponowe – w okolicę nerwów znajdujących się wewnątrz kręgosłupa wprowadza się cienki cewnik (tzw. cewnik zewnątrzoponowy). Przez tak umieszczony i pozostawiony cewnik w razie potrzeby można podawać leki, które spowodują znieczulenie nerwów. Znieczulenie zewnątrzoponowe często stosuje się do zniesienia bólu podczas porodu, używając do tego słabych roztworów środka miejscowo znieczulającego. Jeżeli konieczne jest wykonanie cięcia cesarskiego, anestezjolog może uzupełnić znieczulenie zewnątrzoponowe podając silniejszy roztwór środka miejscowo znieczulającego. Do znieczulenia zewnątrzoponowego potrzebna jest większa dawka środka miejscowo znieczulającego, niż do rdzeniowego (podpajęczynówkowego), a ponadto zaczyna ono działać po dłuższym czasie.
  3. Połączone znieczulenie rdzeniowo (podpajęczynówkowo) – zewnątrzoponowe (ang. CSE) – jest połączeniem obu metod. Znieczulenie podpajęczynówkowe szybko powoduje znieczulenie potrzebne do cięcia cesarskiego. Znieczulenie zewnątrzoponowe można wówczas wykorzystać do podania większej dawki środka znieczulającego, jeżeli będzie to potrzebne oraz do podawania leków uśmierzających ból po operacji.

Znieczulenie ogólne – jeżeli będziesz mieć znieczulenie ogólne, podczas wykonywania cięcia cesarskiego przez położnika będziesz uśpiona. Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego w ostatnich latach wykonuje się rzadziej. Może być potrzebne w niektórych nagłych sytuacjach położniczych, jeżeli istnieją przeciwwskazania do wykonania znieczulenia regionalnego lub jeżeli wolisz być uśpiona. Zalety i wady każdego z tych znieczuleń omówiono w dalszej części tej broszury. Na początku warto dowiedzieć się, co dzieje się, gdy wykonuje się planowane cięcie cesarskie i wyznaczono datę operacji.

Planowe cięcia cesarskie

Badanie

Zwykle przed operacją przychodzi się wcześniej do szpitala. Spotkasz się z położną, która pobierze krew na badania przed operacją. Wyjaśni też, czego się spodziewać. Położna może dać Ci tabletki (lub/i roztwór do wypicia), aby zmniejszyć ilość kwasu w żołądku i zapobiec nudnościom. Powinnaś zażyć jedną wieczorem przed operacją i jedną rano, w dniu operacji. O wszystkim dowiesz się na miejscu.

Wizyta u anestezjologa

Przed cięciem cesarskim powinnaś spotkać się z anestezjologiem. Anestezjolog porozmawia z Tobą o twoich przebytych chorobach i wszystkich znieczuleniach, jakie miałaś w przeszłości. Może być potrzebne wykonanie dodatkowych badań lub konsultacji innych specjalistów. Anestezjolog omówi z Tobą różne rodzaje znieczuleń, które możesz mieć oraz odpowie na Twoje pytania.

W dniu operacji

Położna potwierdzi godzinę operacji i sprawdzi, czy zażyłaś tabletki. Może być konieczna częściowa depilacja. Na nadgarstek lub na kostkę otrzymasz opaskę z nazwiskiem. Położna może pomóc Ci włożyć specjalne ciasne pończochy (nazywane pończochami uciskowymi), które zapobiegną tworzeniu się zakrzepów w nogach. Otrzymasz do ubrania koszulę operacyjną.

Na sali operacyjnej pracuje wiele osób.

  1. Będzie tam położna, która pomoże zaopiekować się Tobą i Twoim dzieckiem.
  2. Anestezjolog będzie pracował z pielęgniarką anestezjologiczną.
  3. Położnikowi pomaga asystent i pielęgniarka instrumentariuszka.
  4. Będzie tam jeszcze jedna pielęgniarka, odpowiedzialna za podawanie dodatkowego sprzętu.
  5. Personel sali operacyjnej liczy co najmniej kilka osób

Na sali operacyjnej podłączą Ci przyrządy do pomiaru ciśnienia krwi, częstości pracy serca i ilości tlenu w krwi. Jest to niebolesne. Jeżeli jeszcze tego wcześniej nie wykonano, pielęgniarka lub anestezjolog założy Ci kaniulę (cienką plastikową rurkę) do żyły na ręce lub przedramieniu i podłączy kroplówkę, żeby podawać Ci płyny. Następnie anestezjolog rozpocznie znieczulenie.

Gdy będziesz mieć znieczulenie przewodowe

Poproszą Cię, żebyś usiadła lub położyła się na boku, zginając plecy w pałąk. Anestezjolog zdezynfekuje Ci plecy roztworem odkażającym. Będzie to uczucie mycia skóry chłodnym płynem. Następnie odnajdzie odpowiednie miejsce pośrodku dolnej części pleców i poda niewielki zastrzyk znieczulający, żeby znieczulić Ci skórę. Czasem to przez chwilę piecze. Następnie, przy znieczuleniu rdzeniowym (podpajęczynówkowym), do pleców wkłuta będzie cienka igła. Niekiedy podczas wprowadzania igły możesz poczuć łaskotanie (mrowienie) wzdłuż nogi, jakby po nodze przeszedł prąd. Należy powiedzieć o tym anestezjologowi, ale bardzo ważne jest, aby podczas wykonywania wstrzyknięcia podpajęczynówkowego pozostawać nieruchomo. Kiedy igła znajdzie się we właściwym położeniu, wstrzykną Ci lek miejscowo znieczulający i lek przeciwbólowy, a następnie wyjmą igłę. Zwykle zajmuje to tylko kilka minut, ale jeśli trudno jest zlokalizować odpowiednie miejsce do wkłucia igły (szczególnie u pacjentek otyłych), może to trwać dłużej. Do znieczulenia zewnątrzoponowego (lub połączonego znieczulenia podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowego) anestezjolog używa grubszej igły, żeby umieścić cewnik zewnątrzoponowy w okolicy nerwów w kręgosłupie. Tak jak w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, powoduje to czasem łaskoczące uczucie przechodzenia niewielkiego prądu wzdłuż nogi. Ważne jest, aby nie poruszać się w chwili, gdy anestezjolog zakłada cewnik zewnątrzoponowy, ale kiedy cewnik już znajdzie się na miejscu a igła zostanie wyjęta już nie trzeba będzie pozostawać w bezruchu. Będziesz wiedziała, czy znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe działa, ponieważ Twoje nogi zaczną robić się bardzo ciężkie i ciepłe. Możesz także zacząć odczuwać mrowienie. Stopniowo ciało będzie drętwieć od stóp w górę. Przed operacją anestezjolog sprawdzi, czy znieczulenie sięga do wysokości połowy klatki piersiowej. Żeby upewnić się, czy znieczulenie działa prawidłowo, czasami trzeba będzie zmienić Twoją pozycję. Personel będzie często mierzył Ci ciśnienie krwi. Kiedy znieczulenie zacznie działać, położnik założy Ci cewnik moczowy do pęcherza moczowego, aby podczas zabiegu był on pusty. Nie powinno to być nieprzyjemne. Cewnik pozostanie w pęcherzu do następnego ranka, więc nie będziesz musiała się martwić o to, czy będziesz mogła oddawać mocz. Podczas operacji będziesz leżeć na plecach, przechylona na lewy bok. Jeżeli w dowolnym momencie poczujesz nudności, powinnaś powiedzieć o tym anestezjologowi. Uczucie nudności często spowodowane jest spadkiem ciśnienia krwi. Anestezjolog poda Ci leki, które złagodzą ten objaw. Do momentu urodzenia dziecka możesz otrzymywać tlen do oddychania przez przezroczystą plastikową maskę po to, aby zapewnić dziecku dużą ilość tlenu przed urodzeniem.

Operacja

Od dolnej połowy ciała i widoku operacji będzie oddzielać Ciebie ekran (zasłona). Anestezjolog będzie przy Tobie przez cały czas. W tle możesz słyszeć odgłosy przygotowań. Dzieje się tak dlatego, że położnik pracuje z zespołem położnych i personelem bloku operacyjnego. Skórę zwykle nacina się nieco poniżej linii bikini. Po rozpoczęciu operacji usłyszysz dźwięki narzędzi i odsysania płynów z okolicy operowanej. Możesz odczuwać pchanie i ucisk, ale nie powinnaś czuć bólu. Anestezjolog będzie rozmawiał z Tobą w czasie operacji i w razie potrzeby może podać Ci dodatkowe leki przeciwbólowe. Niekiedy trzeba pacjentce podać znieczulenie ogólne, ale nie zdarza się to często. Od początku operacji do urodzenia się dziecka upływa zwykle około 10 minut. Natychmiast po urodzeniu się dziecka położna osusza je i bada. Razem z położną dziecko może badać pediatra. Potem będziesz mogła przytulić dziecko i, w niektórych przypadkach, mieć kontakt „skóra do skóry”. Po narodzinach dziecka do kroplówki dodany będzie lek oksytocyna, pomagający obkurczyć macicę, zmniejszyć krwawienie i usunąć łożysko. Dokończenie operacji zajmie położnikowi jeszcze około pół godziny. Po zabiegu otrzymuje się leki przeciwbólowe aby uśmierzyć ból pojawiający się po ustąpieniu znieczulenia.

Po zakończeniu operacji

Po operacji zostaniesz przeniesiona do sali nadzoru poznieczuleniowego, gdzie będziesz miała monitorowane ciśnienie krwi i inne parametry. Twój partner i dziecko zwykle mogą tam z Tobą być. Twoje dziecko będzie już zbadane i zaopatrzone i wtedy, jeżeli będziesz chciała i będzie to możliwe, będziesz mogła zacząć karmić je piersią. Na Sali nadzoru poznieczuleniowego znieczulenie zacznie stopniowo ustępować. Możesz wtedy odczuwać mrowienie i swędzenie. W ciągu kilku godzin znów będziesz mogła poruszać nogami (lecz prosimy o leżenie w łóżku przez 6 godzin po znieczuleniu). Jeżeli zauważysz, że odrętwienie kończyn nie ustępuje w przeciągu 4 godzin od znieczulenia powinnaś poinformować o tym personel szpitala. Leki uśmierzające ból podane ze znieczuleniem rdzeniowym (podpajęczynówkowym) lub zewnątrzoponowym powinny działać przeciwbólowo jeszcze przez kilka godzin. Lepiej jest otrzymywać leki przeciwbólowe w regularnych odstępach czasu, na zlecenie lekarza, niż czekać, aż pojawi się ból. Leki takie są zlecane w naszym szpitalu. Leki, które dostaniesz nie będą miały wpływu na dziecko podczas karmienia piersią.

Gdy będziesz mieć znieczulenie ogólne

Istnieją sytuacje, w których może być konieczne wykonanie znieczulenia ogólnego:

  1. W niektórych przypadkach, gdy krew nie może prawidłowo krzepnąć (np. przy niskim poziomie płytek krwi) może to być przeciwwskazanie do znieczulenia przewodowego. Ocenę w tym zakresie podejmuje anestezjolog.
  1. Gdy masz mieć pilne cięcie cesarskie, może nie być dość czasu na to,żeby znieczulenie przewodowe zaczęło działać.
  1. Nieprawidłowości w obrębie pleców mogą spowodować, że znieczulenie przewodowe będzie bardzo trudne lub niemożliwe do wykonania.
  1. Czasem znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe) lub zewnątrzoponowe nie może być podane do właściwego miejsca lub pomimo prawidłowego podania może niedziałać prawidłowo.
  1. W przypadku zakażenia w miejscu przewidywanego wkłucia, lub przy objawachogólnego zakażenia organizmu. Ocenę w tym zakresie podejmuje anestezjolog.
  1. W przypadku posiadania tatuażu w miejscu przewidywanego wkłucia. Ocenę w tymzakresie podejmuje anestezjolog.
  1. W przypadku alergii na leki stosowane do znieczulenia regionalnego. Należy zawsze informować o swoich alergiach.
  1. W przypadku innych zaburzeń związanych ze spadkiem ciśnienia krwi (np. ciężkikrwotok)
  1. Przeciwwskazania względne do znieczulenia regionalnego (np. choroby serca, układu nerwowego, przewidywany poważny krwotok, infekcje i inne). Ocenę w tym zakresie podejmuje anestezjolog.
  2. W przypadku braku Twojej zgody na znieczulenie regionalne (rdzeniowe, zewnątrzoponowe lub CSE) także musi być wykonane znieczulenie ogólne.

Większość przygotowań do zabiegu jest podobna do tych w przypadku znieczulenia przewodowego. Dostaniesz do wypicia lek zobojętniający treść żołądkową (zmniejszający kwasowość zawartości żołądka), a położnik może wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego przed rozpoczęciem znieczulenia. Anestezjolog będzie przez kilka minut podawał Ci przez maseczkę tlen do oddychania. Gdy położnik i cały zespół będzie już gotowy, anestezjolog poda lek znieczulający do żyły (przez założoną wcześniej kaniulę), żeby Cię uśpić. Tuż przed zaśnięciem pielęgniarka anestezjologiczna lekko naciśnie Ci na krtań po to, żeby treść z żołądka nie przedostała się do Twoich płuc. Lek znieczulający zaczyna działać bardzo szybko.

Kiedy zaśniesz, anestezjolog założy rurkę (tzw. rurkę intubacyjną) do twoich dróg oddechowych, aby zapobiec przedostaniu się płynów z żołądka do płuc i umożliwić urządzeniu oddychanie za Ciebie. Anestezjolog będzie kontynuował znieczulenie po to, żebyś spała i żeby umożliwić położnikowi bezpieczne wydostanie dziecka. Ale Ty nie będziesz o niczym wiedziała. Po obudzeniu możesz czuć w gardle dyskomfort od rurki lub niewielki ból pooperacyjny. Możesz także być nieco senna i możesz odczuwać nudności, ale szybko powinnaś dojść do siebie. Zostaniesz przeniesiona do sali nadzoru poznieczuleniowego, gdzie spotkasz się z Twoim dzieckiem i partnerem.

Pilne cięcie cesarskie

Operacja natychmiastowa, pilna, lub przyśpieszona to taka, która nie mogła być zaplanowana wcześniej. Stopień pilności może być bardzo różny. Operacja mniej pilna wykonywana jest niemal w ten sam sposób, co operacja planowa. W niektórych przypadkach operację trzeba wykonać bardzo szybko (najwcześniej jak się da). Najczęstszym powodem dla pilnego cięcia cesarskiego jest nagły problem z dzieckiem (czasami nazywany „stanem zagrożenia płodu”). Jeżeli będzie wymagane bardzo pilne cięcie cesarskie, zwykle wykonywane przygotowania mogą być zmienione lub całkiem pominięte. Będzie potrzebne wkłucie kaniuli (cienkiej plastikowej rurki) do żyły na ręce o ile jeszcze nie została wkłuta. Personel może podać Ci lek zmniejszający ilość kwasów w żołądku przez kaniulę do żyły, zamiast płynu do wypicia. Możesz dostać tlen do oddychania przez ściśle przylegającą do twarzy maskę i być poproszona o nabranie kilku bardzo głębokich oddechów. Jeżeli do porodu miałaś już masz założone znieczulenie zewnątrzoponowe i działa ono prawidłowo, wtedy anestezjolog może spróbować podać przez nie wystarczającą ilość środka znieczulającego, żeby wykonać pilne cięcie cesarskie. Podadzą Ci dużą dawkę silnego środka miejscowo znieczulającego po to, żeby blokada przeciwbólowa była wystarczająco silna do operacji. Anestezjolog, będąc w porozumieniu z położnikiem, będzie musiał zdecydować, czy jest dość czasu, żeby uzupełniać znieczulenie zewnątrzoponowe, czy też wykonać znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe) jeżeli nie masz założonego cewnika zewnątrzoponowego lub jeżeli znieczulenie zewnątrzoponowe nie działa w wystarczający sposób. Jeżeli nie ma czasu na podejmowanie prób znieczulenia przewodowego lub jeśli nie ma czasu, żeby zaczęło właściwie działać, będziesz musiała mieć znieczulenie ogólne.

Jeżeli powiedziałaś anestezjologowi, że wolałabyś mieć do cięcia znieczulenie przewodowe, prawdopodobieństwo tego, że będzie musiało być wykonane znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego, są w przypadku większości kobiet bardzo małe. Tylko około jedno na dziesięć cięć cesarskich jest bardzo pilne. Czasami, gdy wymagane jest bardzo szybkie działanie, personel nie ma czasu szczegółowo wyjaśniać Tobie i Twojemu partnerowi, co się dzieje. Twój partner być może będzie musiał poczekać poza blokiem porodowym, kiedy będziesz miała operację. To może Cię martwić lub zaniepokoić. Jednakże personel po zabiegu zawsze wyjaśni, co się działo i dlaczego.

Uśmierzanie bólu po operacji

Istnieje kilka sposobów na podawanie leków uśmierzających ból po cięciu cesarskim.

  1. Możesz otrzymać długo działający środek przeciwbólowy do znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego.
  2. Czasem pozostawia się cewnik zewnątrzoponowy na czas po zabiegu, po to, aby później móc podawać przez niego więcej leków.
  3. Położna na zakończenie operacji może podać Ci czopek zawierający lek przeciwbólowy.
  4. Możesz otrzymywać dożylnie leki przeciwbólowe nieopioidowe.
  5. Położna, na zlecenie lekarza może wstrzyknąć Ci morfinę lub podobny silny lek przeciwbólowy.
  6. Zespół może podłączyć Ci strzykawkę automatyczną zawierającą morfinę lub podobny, silnie działający lek.
  7. Zespół może podłączyć Ci strzykawkę automatyczną programowaną elektronicznie zawierającą morfinę lub podobny, silnie działający lek. Możesz wtedy sterować ilością leków uśmierzających ból, które otrzymujesz. Strzykawka jest programowana dla konkretnej pacjentki. Nazywa się to analgezją sterowaną przez pacjenta lub PCA.
  8. Czasem wykonuje się dodatkową blokadę przeciwbólową (tzw. TAP block)
  9. Położna poda Ci, jeżeli można, tabletki przeciwbólowe na zlecenie lekarza.
  10. Problem bólu pooperacyjnego po cięciu cesarskim jest doceniany i badany przez naukowców na całym świecie. Wciąż poszukuje się najbezpieczniejszych i najskuteczniejszych metod i procedur.

Zalety znieczulenia przewodowego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

  1. Znieczulenia rdzeniowe (podpajęczynówkowe) i zewnątrzoponowe zwykle są bardziej bezpieczne dla Ciebie i Twojego dziecka.
  2. Umożliwiają Tobie i Twojemu partnerowi uczestnictwo w narodzinach.
  3. Nie będziesz senna po operacji.
  4. Będziesz mogła karmić dziecko i trzymać je przy sobie najwcześniej, jak to możliwe.
  5. Po zabiegu będziesz miała skuteczne łagodzenie bólu pooperacyjnego.
  6. Twoje dziecko po urodzeniu będzie bardziej przytomne.

Wady znieczulenia przewodowego w porównaniu ze znieczuleniem Ogólnym

  1. Znieczulenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe mogą obniżyć ciśnienie krwi, chociaż stan ten jest łatwy do leczenia.
  2. Zwykle potrzeba więcej czasu, zanim znieczulenie zacznie działać, więc potrzeba więcej czasu na przygotowanie Cię do operacji, niż w przypadku znieczulenia ogólnego.
  3. Czasami możesz mieć dreszcze.
  4. W rzadkich przypadkach takie znieczulenie nie działa prawidłowo i trzeba wykonać znieczulenie ogóle.
  5. Około cztery na 10 kobiet, które miały znieczulenie zewnątrzoponowe i dwie na 10 ze znieczuleniem rdzeniowym (podpajęczynówkowym) ma tkliwe miejsce w punkcie wkłuwania igły. Ta bolesność miejsca może utrzymywać się przez kilka tygodni lub miesięcy, ale występuje rzadko.

Urodzenie dziecka poprzez cięcie cesarskie jest bezpieczne i może być bardzo satysfakcjonującym doświadczeniem. Wiele kobiet chce, żeby podczas zabiegu zachować przytomność. Inne mogą musieć być uśpione z powodów omówionych wcześniej. Mamy nadzieję, że ta broszura pomoże Ci dokonać najlepszego wyboru w przypadku, gdyby okazało się, że potrzebujesz cięcia cesarskiego.

Ryzyko związane ze znieczuleniem przewodowym podano w tabeli poniżej. Informacje pochodzą z publikacji podanych poniżej. Liczby przedstawione w tabeli są szacunkowe i mogą być różne w różnych szpitalach.

Ryzyko związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym i rdzeniowym (podpajęczynówkowym) zmniejszającym ból porodowy

 z9

Ogólnokrajowe badanie (NAP3) w Wielkiej Brytanii wykazało, że zastosowanie znieczulenia przewodowego u kobiet ciężarnych niesie niższe ryzyko trwałego uszczerbku na zdrowiu niż winnych grupach pacjentów.

Ryzyko znieczulenia ogólnego

z10

Ogólnokrajowe badanie (NAP5) w Wielkiej Brytanii wykazało, że ryzyko zjawiska zachowania świadomości podczas znieczulenia ogólnego (tzw. przebudzenie) u ciężarnej jest wyższe niż w innych grupach pacjentów.

Źródła
1. Allman K, Wilson I. Oxford Handbook of Anaesthesia. 2nd Edn. str. 699 2. Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1995 - rozdział 75, strony 522-526 3. Jenkins K, Baker AB. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia 2003 - rozdział 58, strony 962-984 4. Jenkins JG, Khan MM. Anaesthesia for Caesarean section: a survey in a UK region from 1992 to 2002. Anaesthesia 2003 - rozdział 58, strony 1114-1118 5. Jenkins JG. Some immediate serious complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective study of 145,550 epidurals.International Journal of Obstetric Anesthesia 2005 - rozdział 14, strony 37–42 6. Reynolds F. Infection a complication of neuraxial blockade. International Journal of Obstetric Anesthesia 2005 - rozdział 14, strony 183-188 7. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology 2006 - rozdział 105, strony 394-399 8. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW Major complications of central neuraxial block: report on the third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179- 190 9. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: protocol, methods, and analysis of data. Br J Anaesth. 2014 Oct;113(4):540-8

Ocena

Jaka jest twoja opinia ?

← Poprzedni krok

Proszę podać poprawne imię, email oraz pytanie.

Powered by LivelyChat

Znieczulenie – nie tylko przy cesarce

czas czytania: 25 min
0
Do góry





Przeczytaj również artykuł:
Zamknij